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*お名前： 　例：新保太郎
*お名前(ひらがな)： 　例：にいほ　たろう
*ご連絡先(携帯等)： 　例：03-5647-1566
*ご住所：
*区市町村：
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*確認用E-mail：

●バイク情報　　------------------------------------------------------------------
*は必須項目です。
*バイクメーカー：
*車種： 　※不明の場合は車体番号又は[不明]と記載
*エンジンの状態(必須)：
*破損欠陥(必須)：
* 書類ナンバーの有無：
引取り希望日：


 いつでも 至急
日時指定:（例:8月15日午前10時）
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